大眾健康
慢性乙型肝炎的抗病毒與中藥治療
慢性乙型肝炎的抗病毒與中藥治療
文睿
慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制或清除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬變、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、消炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療。隨著抗病毒藥物的不斷出現(xiàn)，慢性乙型肝炎的治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)展?？共《局委煷_實(shí)挽救了大量的慢肝患者。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，乙肝病毒變異的出現(xiàn)，并隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而增多。還有的患者血清HBVDNA轉(zhuǎn)陰了，可是肝纖維化仍在進(jìn)展、低蛋白血癥難以糾正；有的患者HBVDNA轉(zhuǎn)陰了，肝功能正常，療程長(zhǎng)達(dá)5年乃至10年，不能停抗病毒藥，否則肝功能就異常，有的甚至?xí)＜吧?。這些問(wèn)題的出現(xiàn)表明：抗病毒西藥不能解決慢性肝病臨床治療中的所有問(wèn)題，慢性肝病其難治性、長(zhǎng)期性、復(fù)雜性、反復(fù)性已為廣大醫(yī)務(wù)工作者所認(rèn)識(shí)，中藥在肝病臨床治療中，有其獨(dú)特的功效。
下面我們重點(diǎn)談一談，如何掌握抗病毒藥物治療的最佳時(shí)機(jī)，中藥在臨床治療中，在降酶、保肝、抗纖維化諸方面的功效，為什么要維持足夠的治療療程，
一、掌握合適的時(shí)機(jī)，選擇合適的藥物：
1、西藥抗病毒的適應(yīng)范圍：1）、HBVDNA：“乙肝大三陽(yáng)”病人的乙肝病毒DNA數(shù)量達(dá)到105拷貝/毫升，“乙肝小三陽(yáng)”病人的乙肝病毒DNA數(shù)量達(dá)到104/毫升，這個(gè)數(shù)值便是乙肝病毒復(fù)制活躍的依據(jù)。2）、肝功能：轉(zhuǎn)氨酶高于正常值上限的2倍，這個(gè)時(shí)候是進(jìn)行抗病毒治療的最好時(shí)機(jī)，否則不僅療效不佳，搞不好會(huì)產(chǎn)生耐藥、病情反跳，導(dǎo)致重癥肝炎。3）、肝組織學(xué)檢查：轉(zhuǎn)氨酶雖小于2倍正常值上限，但肝組織學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝纖維化指標(biāo)已超標(biāo)到一定級(jí)別，或炎癥壞死較重。三條之中，第1條是必需條件。在符合第1條的前提下，再具備第2條或第3條，便符合抗病毒的指征了。
2、時(shí)機(jī)的選擇：符合上述抗病毒標(biāo)準(zhǔn)的患者，是否立馬進(jìn)行抗病毒治療？對(duì)經(jīng)濟(jì)上不寬裕的中國(guó)人來(lái)說(shuō)，一旦選擇了抗病毒藥物的治療，就要承受綿綿無(wú)期的精神和經(jīng)濟(jì)上的壓力 。因此我們必須選擇抗病毒治療的最佳時(shí)機(jī)。在臨床實(shí)踐中，在首次就診時(shí)符合抗病毒標(biāo)準(zhǔn)的病人，應(yīng)把握住這樣幾類病人：1、必須立即抗病毒治療的病人，其特點(diǎn)：臨床癥狀明顯，病情進(jìn)展快，有重癥趨勢(shì)者；或有長(zhǎng)期的肝病史，B超脾臟增大，有肝纖維化的表現(xiàn)；或有肝硬變或肝癌家族史，患者已經(jīng)肝硬變趨勢(shì)，且有肝臟的結(jié)節(jié)，AFP升高者，前三者實(shí)驗(yàn)室生化及病原學(xué)檢查符合抗病毒的要求的患者，必須立即抗病毒治療。 2、可用中藥治療觀察3-6個(gè)月者，或更長(zhǎng)時(shí)間，再考慮用抗病毒西藥治療。這類患者年輕，一般情況較好，能夠經(jīng)得起觀察而不會(huì)出現(xiàn)肝功能的失代償，尤其ALT升高明顯,特別 是>5×ULN時(shí),在治療過(guò)程中若患者隨著癥狀及肝功能的好轉(zhuǎn)，HBVDNA有所下降，這種病人可暫時(shí)不抗病毒；若經(jīng)治療，這類患者中的部分病人ALT降至正常范圍，而AST居高不降，且HBVDNA亦持續(xù)陽(yáng)性，B超脾臟呈增大趨勢(shì)，也就是說(shuō)，這部分若再不進(jìn)行抗病毒治療，病情可能難以控制或向肝纖維化方向發(fā)展，這類患者也必須抗病毒治療。3、有些患者目前的病毒學(xué)指標(biāo)及肝功能符合抗病毒標(biāo)準(zhǔn)，但是本次ALT升高與勞累、用藥、飲酒、外感等因素有關(guān)，經(jīng)休息、降酶、保肝治療，病情控制的很好，停藥后，ALT也不反彈。這種患者可以暫時(shí)不抗病毒治療。
由此可見(jiàn)，大部分慢性乙型肝炎患者是不符合或暫時(shí)不符合西藥抗病毒。對(duì)這部分患者可考慮選擇中藥消炎、抗纖維化等治療。有一患者，乙肝大三陽(yáng)，乙肝病毒DNA數(shù)量達(dá)到107拷貝/毫升，ALT、AST升高，波動(dòng)在60-80U左右，肝穿提示：G1S2,這就是說(shuō)，纖維增生大于炎癥活動(dòng)，這種患者暫時(shí)是不符合抗病毒治療的，我們給他設(shè)計(jì)了消炎、抗纖維化、抗病毒（中藥）的方案，予以中藥丸藥治療，現(xiàn)在肝功能正常，球蛋白下降，脾臟縮小，癥情穩(wěn)定。
3、西藥抗病毒的選擇
1)慢性乙型肝炎西醫(yī)抗病毒藥物的選擇：西藥抗病毒藥主要分為二大類，一類是干擾素類，一類是核苷類抗病毒藥。
二 、中藥在治療慢性乙型肝炎中的作用
1）中藥抗病毒藥物的作用：中藥抗病毒藥可分為三類：清熱解毒抗病毒、健脾益氣抗病毒、補(bǔ)腎抗病毒。A、清熱解毒抗病毒，這類藥以苦參為代表，有山豆根、苦參、苦豆子、葉下珠?？鄥⑺?(氧化苦參堿) 系我國(guó)學(xué)者從中藥苦豆子中提取，已制成靜脈內(nèi)和肌肉內(nèi)注射劑及口服制劑。我國(guó)的臨床研究表明，本藥具有改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及一定的抗HBV 作用。B、健脾益氣抗病毒，這類藥以黃芪、人參為代表；C、補(bǔ)腎抗病毒，以巴戟天、肉蓯蓉等為代表。
在中藥的臨床治療中，我們發(fā)現(xiàn)合理運(yùn)用中藥，能夠推遲ALC患者YMDD變異的發(fā)生，臨床有些HBeAg陰性的患者，LAM治療一年，血清HBVDNA復(fù)陽(yáng)，加用中藥治療后，HBVDNA陰轉(zhuǎn)，并持續(xù)陰性；亦有患者，開(kāi)始選用ADV加中藥治療， 1年之間，HBVDNA先下降后上升到原水平，始終未陰轉(zhuǎn)，自行停藥 繼續(xù)服用中藥6月后，HBVDNA陰轉(zhuǎn)并持續(xù)保持陰性；還有部分患者能從LAM與ADV的聯(lián)用，順利過(guò)渡為換用，3例患者，LAM治療，發(fā)生病毒變異后， LAM聯(lián)用ADV的治療，HBVDNA連續(xù)兩次陰轉(zhuǎn)的情況下，LAM減為50mg/日，治療一月后，HBVDNA復(fù)陽(yáng)，加用中藥的用量治療2月后，HBVDNA低于檢測(cè)水平，HBVDNA連續(xù)兩次陰性后，LAM停用，此后患者血清再次復(fù)陽(yáng)，再加用中藥用量，HBVDNA，再次陰轉(zhuǎn)，并持續(xù)保持陰性；，ADV臨床應(yīng)用已有4年，至今未發(fā)現(xiàn)變異病毒出現(xiàn)的病例；臨床有些患者，單用中藥，數(shù)年后，HBVDNA陰轉(zhuǎn)，并持續(xù)保持陰性，還有少數(shù)患者，HBSAG陰轉(zhuǎn)，由此不能不考慮中藥所存在的抗病毒作用。
2）中藥有消炎、抗纖維化、和調(diào)節(jié)蛋白的作用。中藥益氣養(yǎng)血、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、清熱解毒、化瘀通絡(luò)，改善了患者的肝功能，表現(xiàn)為膽紅素復(fù)常率、ALT復(fù)常率較對(duì)照組明顯升高，白蛋白的升高，Child-pugh積分下降，肝功能持續(xù)好轉(zhuǎn)，脾臟的縮小，肝組織持續(xù)改善，肝功能失代償例數(shù)明顯減少，治療組部分患者的肝硬變得到逆轉(zhuǎn)，合并癥的減少，使死亡率下降，使得患者的預(yù)后大大改善;晚期肝硬變失代償?shù)幕颊?，在使用中藥后，能夠明顯升高白蛋白，大部分患者無(wú)需輸白蛋白，從而大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
三、維持足夠的治療療程
不斷涌現(xiàn)的新抗病毒藥物為CHB患者帶來(lái)了希望,但其療效還處于相對(duì)尷尬的境地。多數(shù)患者希望通過(guò)短期、有限的治療清除乙肝病毒,根治乙肝,而現(xiàn)有的乙肝抗病毒治療藥物療效與患者的期望值尚有很大差距，因?yàn)樗械目共《舅幎疾荒苓M(jìn)入肝細(xì)胞，而病毒可存在肝細(xì)胞漿及細(xì)胞核內(nèi)，且在肝細(xì)胞核內(nèi)存在HBNDNA池，即使血清HBVDNA已轉(zhuǎn)陰，若細(xì)胞內(nèi)的病毒再次復(fù)制活躍，可使血清HBVDNA再次復(fù)陽(yáng)，此乃病情的難治性；乙型肝炎病毒的長(zhǎng)期存在，決定了治療的長(zhǎng)期性；病情的輕重、病程的長(zhǎng)短、病毒量的多少、免疫功能的強(qiáng)弱，決定了病情的復(fù)雜性；病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，因外感、飲酒、勞累、或其他的治療，如抗腫瘤的化療、心情不暢，均可導(dǎo)致病情的反復(fù)。要穩(wěn)定和治愈這樣的疾病，維持足夠的療程，亦是治療的關(guān)鍵，這一療程的時(shí)間因人而異，患者是否達(dá)到停藥的標(biāo)準(zhǔn)，何時(shí)停藥，必須由?？漆t(yī)生根據(jù)病情作出判斷。
是不是中藥想用就用，想停就停？其實(shí)，中藥治療慢性肝病，一樣有藥物選擇、劑量、療程的問(wèn)題。在慢性乙肝的治療過(guò)程中，我們選擇了中藥治療，對(duì)于抗病毒的療效而言，HBVDNA陰轉(zhuǎn)的時(shí)間，105以上的，一般需要1-2年，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間；105以下，一般要1年以上。在聯(lián)合抗病毒西藥治療的過(guò)程中，尤其，在HBVDNA出現(xiàn)變異時(shí)，調(diào)節(jié)中藥的用量，可能抑制變異的病毒，可順利地由聯(lián)用過(guò)渡到換用。中藥的使用，依然有個(gè)療程的概念，病毒的長(zhǎng)期存在，決定了治療的長(zhǎng)期性，另外消炎、抗纖、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，也不是短期內(nèi)能夠解決問(wèn)題的。因此何時(shí)停藥，也必須由專科醫(yī)生根據(jù)病情作出判斷。
