大眾健康
頑固性高血壓及其對策
天長市中醫(yī)院副主任醫(yī)師 萬延梅
頑固性高血壓是高血壓的一種特殊類型，在高血壓人群中至少有10%～15%屬于頑固性高血壓。頑固性高血壓的患者往往血壓很高，病程又長，心腦血管并發(fā)癥較多，是引起高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥的高危人群。
一、頑固性高血壓的定義
一般指已經(jīng)足量使用3種或3種以上的，不同作用機(jī)制的降壓藥物，其中有一種是利尿劑，血壓仍不能降至140/90mmHg以下，或者要用4種降壓藥才能把血壓降到正常，也屬于頑固性高血壓。
對頑固性高血壓我們需要辨別真與假。
二、假性頑固性高血壓
不是所有血壓控制不好都屬于頑固性高血壓，在診斷頑固性高血壓之前，應(yīng)該排除假性頑固性高血壓。常見的有：
1、血壓測量不準(zhǔn)確
首先血壓計要準(zhǔn)確，袖帶的大小要合適，肥胖者或上臂較粗者，使用普通的袖帶測出的血壓就高。測量方法要正確，要讓患者安靜休息至少5分鐘后再測量。測壓時不講話，肢體放松。
老年高血壓患者動脈硬化明顯，用常規(guī)方法測量的血壓要高于患者實際的血壓。
2、患者依從性差
一些患者對高血壓的危害認(rèn)識不足，沒有按醫(yī)生的要求堅持服藥，定期復(fù)診，自己隨意變更降壓藥的品種，減少降壓藥的劑量，甚至停用降壓藥物。
3、白大衣高血壓
白大衣高血壓是患者在醫(yī)生診所里測血壓高于正常，而回家后自測血壓或用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測,證實血壓正常，一般認(rèn)為是患者見到醫(yī)護(hù)人員因緊張而引起的高血壓，也稱白大衣效應(yīng)。白大衣高血壓在頑固性高血壓中約占20%～30%。近年來我們用動態(tài)血壓監(jiān)測儀記錄患者24小時血壓，發(fā)現(xiàn)了不少白大衣高血壓，這類患者經(jīng)過血壓監(jiān)測，對自己的血壓水平有了較全面的了解，服用適量的降壓藥物，血壓就可以降至正常。
三、頑固性高血壓的病因
頑固性高血壓的病因有：
㈠年齡：高齡老人較易發(fā)生頑固性高血壓。
㈡不良生活方式：肥胖、鹽攝入過多、過量飲酒、嚴(yán)重吸煙。
㈢未被識別的繼發(fā)性高血壓
繼發(fā)性高血壓指目前醫(yī)學(xué)上明確已知原因所致的高血壓。如果病因能祛除，高血壓就可以治愈。以往估計繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中約占5%～10%，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對高血壓的研究越來越深入，目前推測繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中約占20%-30%。
1、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：肥胖、頸短、睡眠打鼾、有呼吸暫停，作睡眠呼吸監(jiān)測可明確診斷。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是近年來才認(rèn)識到的繼發(fā)性高血壓的原因，如果睡眠呼吸暫停不能有效糾正，高血壓就很頑固。
2、慢性腎臟疾?。菏亲畛Ｒ姷囊环N繼發(fā)性高血壓，包括腎小球腎炎，腎盂腎炎，多囊腎、糖尿病腎病等。
3、腎血管疾?。何覀兪兆∵^一例男性，19歲患者，血壓高達(dá)200/130mmHg，最后確診腎動脈纖維肌性發(fā)育不良。近期一年輕女性，體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓170/110mmHg，是因為多發(fā)性大動脈炎引起腎動脈狹窄。
4、原發(fā)性醛固酮增多癥：約占頑固性高血壓的5%-20%。
5、嗜鉻細(xì)胞瘤
6、柯興氏綜合征
7、主動脈縮窄
8、甲狀腺或甲狀旁腺疾病
9、藥物相關(guān)性原因
⑴鎮(zhèn)痛藥：各種非甾體類抗炎藥（含阿司匹林）均可導(dǎo)致水鈉潴留，糖尿病人和老年人特別敏感。如男性，84歲的患者，高血壓20年以上，堅持服藥，血壓控制在正常范圍，近期血壓突然上升30-40mmHg，為什么？原來因痛風(fēng)發(fā)作，服了消炎痛，停用消炎痛2日，血壓又恢復(fù)正常。
⑵口服避孕藥：
⑶其他：糖皮質(zhì)激素、紅細(xì)胞生成激素、腎上腺素、環(huán)孢霉素、中藥麻黃、甘草等。如女性，56歲高血壓患者，長期口服卡托普利25mg一日3次，血壓達(dá)標(biāo)，數(shù)月后干咳，自行購買復(fù)方甘草片，一次2片，一日3次，長達(dá)半年以上，發(fā)現(xiàn)血壓上升，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給予硝苯地平，美托洛爾，血壓仍升不降，就診時血壓高達(dá)160/100mmHg，我告訴她咳嗽是卡托普利引起的，停藥就好了，不需要用止咳藥，讓她繼續(xù)用硝苯地平，美托洛爾，結(jié)果半月后她打電話，說血壓110/70mmHg，可不可以再停一種。從她的身上，讓我看到了甘草對高血壓的影響。
10、未知原因的高血壓。
四、頑固性高血壓的治療原則
㈠改善生活方式：適用于所有高血壓患者。
1、減輕體重，腰圍男性<90cm（2.7尺）；女性<85cm（2.5尺）；
2、減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽量不超過6g；
3、戒煙限酒
㈡祛除病因
1、手術(shù)治療：一些頑固性繼發(fā)性高血壓是由腎上腺腫瘤引起的，如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、柯興氏綜合征等，大多數(shù)手術(shù)治療有效。
2、介入治療：對腎血管性高血壓有效。
㈢藥物治療
使用降壓藥物，我們強(qiáng)調(diào)：
一要規(guī)范用藥，選什么藥，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下，不能自行購買。
二要持續(xù)用藥，大多數(shù)高血壓患者需要終身服藥，很多降壓藥物需要一定的時間才能達(dá)到最佳的療效，如果頻繁更換降壓藥物或隨意中斷服藥，對降壓治療都是不利的。
三要聯(lián)合用藥，高血壓患者僅有30%的人，單用一種降壓藥物能把血壓降至140/90mmHg以下，大多數(shù)患者需要2種或以上的降壓藥物，聯(lián)合應(yīng)用，才能把血壓降至140/90mmHg以下。
目前市場上可選用的降壓藥物種類很多，只要做到規(guī)范、持續(xù)、聯(lián)合用藥，不少頑固性高血壓患者的血壓，還是能夠降至140/90mmHg以下。相信隨著全社會對高血壓預(yù)防的重視，高血壓對人類健康的危害一定會得到有效遏制。
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