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糖尿病患者如何保護(hù)好腎臟?--------天長(zhǎng)市中醫(yī)院 肖昌慶副主任中醫(yī)師
糖尿病患者如何保護(hù)好腎臟
天長(zhǎng)市中醫(yī)院 肖昌慶副主任中醫(yī)師
糖尿病的最大危害之一是對(duì)腎臟的損害，有數(shù)據(jù)顯示因糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能衰竭比非糖尿病者高17倍，病程在10～20年的糖尿病患者，無(wú)論年齡大小，均有半數(shù)以上出現(xiàn)蛋白尿。隨著糖尿病發(fā)病率的快速攀升，糖尿病腎病正在成為尿毒癥的主要原因。
糖尿病為什么會(huì)損害腎臟
腎臟位于脊柱兩旁，約有兩個(gè)拳頭大小。它的功能就像—座水壩，腎小球是“過(guò)濾網(wǎng)”，腎小管是“下水道”，負(fù)責(zé)排泄血液中的廢物和多余水分，將有用物質(zhì)保留下來(lái)；同時(shí)它還分泌調(diào)節(jié)血壓、生產(chǎn)紅細(xì)胞、促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)的激素。
糖尿病患者血液中的葡萄糖較高，而葡萄糖升高就像河道中的泥沙，流經(jīng)腎臟時(shí)很容易粘附在“過(guò)濾網(wǎng)”上，使其變硬、變窄、阻塞，甚至毀滅。一旦糖尿病患者腎臟受到了損害，醫(yī)學(xué)上就稱之為糖尿病腎病。
冰凍三尺，非一日之寒。糖尿病患者腎損害的發(fā)生發(fā)展也是逐漸積累的，臨床癥狀多在糖尿病得病數(shù)年以后才表現(xiàn)出來(lái)。糖尿病腎病從輕到重分為五期：第一期到第二期尿液檢查可正常，病人也沒(méi)有什么感覺(jué)，但腎臟形態(tài)結(jié)構(gòu)已有改變。從第三期開(kāi)始，尿蛋白出現(xiàn)，開(kāi)始僅有微量白蛋白，通常稱為早期糖尿病腎病，如這時(shí)進(jìn)行合理治療，腎病有恢復(fù)的可能。由于病人在這個(gè)時(shí)期可以沒(méi)有任何腎臟病的表現(xiàn)，尿常規(guī)也顯示正常，因此大多數(shù)患者甚至包括少數(shù)醫(yī)生都忽視這一階段的治療。病情再發(fā)展，尿中出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，病人出現(xiàn)浮腫，血壓持續(xù)性升高，才引起患者及臨床醫(yī)生的警覺(jué)，這已經(jīng)進(jìn)入第四期了，稱臨床糖尿病腎病期，此時(shí)雖經(jīng)過(guò)治療可以減輕病情，但腎臟的損害已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)了。隨著病情的發(fā)展患者則逐漸進(jìn)入第五期，慢性腎衰竭期，檢測(cè)腎功能，血肌酐和尿素升高，除了顯著的高血壓和浮腫外，病人還出現(xiàn)貧血。一旦發(fā)生腎功能衰竭尿毒癥，就只有透析和腎移植才能維持生命了。
如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病
糖尿病腎病極具隱蔽性，在其發(fā)生早期往往毫無(wú)癥狀而不易被察覺(jué)，部分病人因?yàn)榈鞍啄驎?huì)表現(xiàn)出尿液中泡沫較多，不少患者直到出現(xiàn)浮腫、貧血、惡心、嘔吐這些癥狀就診時(shí)，已到腎功能衰竭的晚期，錯(cuò)過(guò)了治療的最好時(shí)機(jī)，只能眼睜睜地看著腎臟走上“尿毒癥”這條不歸路。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病？這是很多糖尿病患者關(guān)心的問(wèn)題。
高血糖使流過(guò)腎小球的血液增多，腎小球內(nèi)的壓力升高，使它超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，長(zhǎng)此以往，腎臟不堪負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)蛋白尿、腎小球硬化和功能衰竭。微量白蛋白尿是糖尿病損傷腎臟的最早期和最重要的臨床證據(jù)，糖尿病患者應(yīng)該將尿微量蛋白檢測(cè)作為長(zhǎng)期常規(guī)檢查項(xiàng)目，每3～6月檢測(cè)一次，這是目前能盡早發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病的主要手段。
最好留取24小時(shí)的尿液做尿中白蛋白的定量檢查。留尿方法：早晨8點(diǎn)前的第一次尿全部排盡，從第二次尿到次日8點(diǎn)的第一次尿把尿液全部收集起來(lái)送到醫(yī)院檢測(cè)。當(dāng)日正常治療和飲食，不做劇烈運(yùn)動(dòng)和較大體力勞動(dòng)。正常尿中微量白蛋白小于30mg/24h，微量蛋白尿期指尿中微量白蛋白排出30～300mg/24h，臨床蛋白尿期則微量白蛋白大于300mg/24h。如果收集24小時(shí)尿液有困難，也可以采用隨機(jī)的“點(diǎn)尿”來(lái)測(cè)定尿蛋白排出量，但一定要同時(shí)測(cè)定尿中肌酐的排出量，用二者的比值來(lái)進(jìn)行校正（正常值：男性<2.5mg/mmol；女性<3.5mg/mmol）。如半年內(nèi)有兩次尿微量白蛋白在30～300mg/24h，并排除其他因素如發(fā)燒、感染、心衰等，即可診斷為早期糖尿病腎病。此時(shí)是糖尿病腎病唯一可逆轉(zhuǎn)期，積極控制血糖并服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑減少微量白蛋白尿，可避免其進(jìn)一步發(fā)展。
此外，在糖尿病腎病早期通過(guò)B超或X線攝片，可以發(fā)現(xiàn)腎臟比正常同齡人的大，同時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率高于正常。因此糖尿病患者應(yīng)定期檢查腎臟大小，有條件者定期檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率，還可作運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)觀察尿蛋白是否轉(zhuǎn)為陽(yáng)性等，均有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。
得了糖尿病腎病怎么辦
由于糖尿病引發(fā)腎病的機(jī)制復(fù)雜，眾多有害因素參與其中，因此必須采用綜合治療的方法，并遵循以下4項(xiàng)基本處理原則：
1.控制高血糖
高血糖是引起糖尿病腎病的始動(dòng)因素，所以預(yù)防和治療糖尿病腎病首先要積極控制高血糖，控制目標(biāo)為糖化血紅蛋白HbA1c%<6.5%。治療必須達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)等于沒(méi)有治。有專家指出，嚴(yán)格控制血糖是降低糖尿病及其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，而目前中國(guó)2型糖尿病患者血糖控制率達(dá)標(biāo)不到30%，這是一個(gè)非常嚴(yán)峻的事實(shí)。不穩(wěn)定或偏高的血糖水平會(huì)對(duì)心、腦、腎、眼等人體重要器官造成慢性損害，促使并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是引起腎臟不可逆性損害，我們必須高度重視。
2.控制高血壓
糖尿病患者容易患高血壓。另外，即使系統(tǒng)血壓正常，腎小球內(nèi)的血壓仍會(huì)增高，使得腎小球承受更大的負(fù)擔(dān)，這是引起蛋白尿和腎小球硬化，形成糖尿病腎病的重要原因。因此，控制血壓，特別是腎小球內(nèi)高血壓極其重要。這里提醒大家注意三點(diǎn)：一是注意血壓控制的水平。對(duì)于24小時(shí)蛋白尿小于1克的患者，血壓需降至130/80mmHg，對(duì)于24小時(shí)蛋白尿大于1克的患者，血壓可能需要控制在更低的水平，如降至125/75mmHg以下。二是注意血壓節(jié)律。伴有夜間高血壓的患者，其蛋白尿和心血管事件發(fā)生率均較高，所以必須要定期監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的變化，調(diào)整服藥的時(shí)間和間隔，控制血壓的節(jié)律改變。三是注意降壓藥物的選擇。糖尿病腎病蛋白尿的降壓藥物如無(wú)特殊禁忌，應(yīng)該首選血管緊張素受體拮抗劑ARB或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI。很多患者對(duì)此不理解：我要降尿蛋白，為何給我降血壓呢？其實(shí)ACEI或ARB不僅降低全身和腎小球內(nèi)的血壓，同樣也能降蛋白尿，而且即使不能降低血壓，仍然具有降蛋白尿的作用，這是其他降壓藥物不可替代的。
3.控制其他代謝異常
積極控制高血脂、高尿酸血癥、高胰島素血癥和肥胖等。由于患者容易發(fā)生血液凝固，如能配合中醫(yī)中藥活血化瘀治療則效果更好。
4.正確飲食和良好的生活習(xí)慣
很多糖尿病患者因?yàn)閾?dān)心大量蛋白尿的丟失引起營(yíng)養(yǎng)不良，就大量補(bǔ)充蛋白，這是完全錯(cuò)誤的做法。實(shí)際上，除非大量蛋白尿引起營(yíng)養(yǎng)不良，否則應(yīng)該適當(dāng)控制飲食中蛋白質(zhì)的攝入量。沒(méi)有蛋白尿的病人要求蛋白攝入量為每天每公斤體重0.8克，有蛋白尿的病人要求蛋白攝入量為每天每公斤體重0.6克，以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，減少植物蛋白的攝入，有利于保護(hù)腎臟。同時(shí)，還要嚴(yán)格飲食的鈉鹽、脂肪等攝入量。良好的生活方式同樣很重要，要戒煙、少飲或禁酒，按時(shí)作息，不能太勞累。
堅(jiān)持以上4項(xiàng)基本原則，即使來(lái)就診時(shí)患者已出現(xiàn)明顯蛋白尿或腎功能不全，仍能延緩腎病的進(jìn)展，阻止尿毒癥的發(fā)生。否則，糖尿病腎臟將不斷發(fā)展，尿毒癥將難以避免。
